ARAKLI BAYRAM HALİL DEVLET HASTANESİ

***Aşağıdaki formda Ev Telefonu ve İş Telefonu kısımları hariç tüm alanların doldurulması zorunludur.Tüm bilgilerin eksiksiz doldurulduğunu kontrol ettikten sonra “GÖNDER” butonuna tıklayınız.

BAŞVURUDA BULUNANA AİT BİLGİLER

1. ADINIZ:* (Gerekli)
2. SOYADINIZ:* (Gerekli)
3. İKAMET ETTİĞİNİZ ADRESİNİZ:* (Gerekli)
4. CİNSİYET: ERKEK BAYAN * (Gerekli)
5. YAŞINIZ: 25 YAŞ ve ALTI 26-30 YAŞ 31-35 YAŞ 36-40 YAŞ 41 ve ÜZERİ YAŞ * (Gerekli)
6. EV TELEFONUNUZ:
7. İŞ TELEFONUNUZ:
8. CEP TELEFONUNUZ:* (Gerekli)
9. EĞİTİM DURUMUNUZ: OKUR YAZAR DEĞİL İLKÖĞRETİM LİSE ÜNİVERSİTE ÜNİVERSİTE ÜZERİ * (Gerekli)
10. MESLEĞİNİZ: KAMU PERSONELİ İŞÇİ EMEKLİ EV HANIMI SERBEST MESLEK / İŞ SAHİBİ ÇALIŞMIYOR DİĞER * (Gerekli)

ŞİKAYET BİLGİLERİ

1. BAŞVURUYA KONU OLAN BİRİM: POLİKLİNİK HİZMETLERİ KLİNİK HİZMETLERİ LABORATUVAR / GÖRÜNTÜLEME OTELCİLİK (YATAK-YEMEK-BARINMA) AMELİYATHANE HİZMETLERİ YOĞUNBAKIM HİZMETLERİ HALKLA İLETİŞİM ve İLETİŞİM HİZMETLERİ SOSYAL HİZMETLER DİĞER * (Gerekli)
2. HAKKINDA BAŞVURU YAPILAN ÇALIŞANIN ADI ve SOYADI:* (Gerekli)
3. HAKKINDA BAŞVURU YAPILAN ÇALIŞANIN ÜNVANI: UZMAN HEKİM HEKİM DİŞ HEKİMİ ECZACI PSİKOLOG İDARİ PERSONEL SEKRETER / GÜVENLİK /TEMİZLİK PERSONELİ YEMEKHANE PERSONELİ DİĞER * (Gerekli)
4. BAŞVURU TARİHİ:* (Gerekli)
5. BAŞVURUNUN KONUSU: HİZMETTEN GENEL OLARAK FAYDALANAMAMA BİLGİLENDİRİLMEME SAĞLIK KURUMU PERSONELİNİ SEÇEMEME ve DEĞİŞTİREMEME MAHREMİYETE UYULMAMASI BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZANIN ALINMAMASI GÜVENLİĞİN SAĞLANMAMASI DİNİ VECİBELERİNİ YERİNE GETİREMEME SAYGINLIK ve RAHATLIK GÖREMEME ZİYARETÇİ KABUL EDEMEME ve RAFAKATÇİ BULUNDURAMAMA BAŞVURU ve DAVA EDEMEME DİĞER * (Gerekli)
6. BAŞVURUNUN İÇERİĞİ:* (Gerekli)

 

ARAKLI BAYRAM HALİL DEVLET HASTANESİ